ЗАЯВЛЕНИЕ НА БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ,
ОФОРМЛЯЕМОЕ В РАМКАХ ЗАРПЛАТНОГО ПРОЕКТА	
№ ДОГОВОРА БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ		ДАТА							
	
Я, 
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	
	
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ	
			
ГРАЖДАНСТВО:		ПОЛ:	
			
ДАТА РОЖДЕНИЯ		МЕСТО РОЖДЕНИЯ (ОБЛАСТЬ, ГОРОД)	

АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ	
ИНДЕКС 		ОБЛАСТЬ (КРАЙ, РЕСПУБЛИКА, РАЙОН)		НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ	

УЛИЦА (МИКРОРАЙОН)		ДОМ (КВАРТАЛ)		КОРПУС(СТРОЕНИЕ)		КВАРТИРА	

АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ (ПРОПИСКИ) (ЗАПОЛНЯЕТСЯ В СЛУЧАЕ ОТЛИЧИЯ ОТ АДРЕСА ПРОЖИВАНИЯ)	
ИНДЕКС 		ОБЛАСТЬ (КРАЙ, РЕСПУБЛИКА, РАЙОН)		НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ	

УЛИЦА (МИКРОРАЙОН)		ДОМ (КВАРТАЛ)		КОРПУС(СТРОЕНИЕ)		КВАРТИРА	

E-MAIL:				ТЕЛЕФОН:		ДОМАШНИЙ:		
						
(Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных ОАО «Сбербанк России» на Ваше имя. Если Ваш адрес электронной почты уже зарегистрирован в базе данных ОАО «Сбербанк России», то заполнение в данном Заявлении позиции «E-mail» не требуется)				МОБИЛЬНЫЙ:		
								
ИНН 
(при наличии)						СЛУЖЕБНЫЙ:		

ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ:    Ö Паспорт РФ	

СЕРИЯ И НОМЕР 		ДАТА ВЫДАЧИ		КЕМ ВЫДАН, КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ	

МЕСТО РАБОТЫ/УЧЕБЫ, ДОЛЖНОСТЬ		ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ ЮЖНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК	

АДРЕС ОРГАНИЗАЦИИ	
ИНДЕКС 		ОБЛАСТЬ (КРАЙ, РЕСПУБЛИКА, РАЙОН)		НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ	
					
344006		 РОСТОВСКАЯ ОБЛ  		 Г.РОСТОВ-НА-ДОНУ	

УЛИЦА (МИКРОРАЙОН)		ДОМ (КВАРТАЛ)

 ЧЕХОВА		41	

ПРОШУ ВЫДАТЬ МНЕ МЕЖДУНАРОДНУЮ КАРТУ ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ»:	
	
Visa Classic	

НОМЕР ТЕЛЕФОНА МТС ДЛЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ «МТС БОНУС»											Если Вы являетесь участником программы «Аэрофлот Бонус», укажите свой номер в программе											
	
ВИД ПРОДУКТА:	ЗАРПЛАТНАЯ			
	
ВАЛЮТА СЧЕТА:	Ö RUR			
	
ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ (ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА КАРТЕ)																						
	
ПРОШУ НАПРАВЛЯТЬ ОТЧЕТЫ ПО СЧЕТУ КАРТЫ:		 E-MAIL   ПОЧТОЙ ПО АДРЕСУ ПРОЖИВАНИЯ   В ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ БАНКА ПО МЕСТУ ВЕДЕНИЯ СЧЕТА	
	
КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	

	
Укажите любую последовательность букв/цифр (начиная с первой клетки) для идентификации Вас как держателя карты при обращении по телефону службы помощи и запомните ее. Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных ОАО «Сбербанк России» на Ваше имя.  Если у Вас уже есть карта ОАО «Сбербанк России», то заполнение в данном Заявлении позиции «Контрольная информация» необязательно.
Внимание! В целях безопасности не рекомендуется использовать в качестве контрольной информации Ваши персональные данные (фамилия, имя, отчество, дата рождения) и данные Ваших близких, известные широкому кругу лиц. Старайтесь избегать указания общеупотребительных слов и стандартных аббревиатур, простых последовательностей букв и цифр.	

«МОБИЛЬНЫЙ БАНК»	
	
ПРОШУ ПОДКЛЮЧИТЬ К «МОБИЛЬНОМУ БАНКУ» КАРТУ, ОТКРЫТУЮ В СООТВЕТСТВИИ С НАСТОЯЩИМ ЗАЯВЛЕНИЕМ 
(необязательно, если Вы уже подключены к услуге)	
Отметьте этот пункт, если Вы уже используете услугу «Мобильный банк»	□	

Укажите номер карты, с которой осуществляется списание платы за «Мобильный банк» и перечисление платежей в пользу организаций («платежная карта»)																				

Укажите номер мобильного телефона												
ПРОШУ ПОДКЛЮЧИТЬ:         Ö ПОЛНЫЙ ПАКЕТ        □ ЭКОНОМНЫЙ ПАКЕТ (без функции уведомления об операциях по карте)    	
(Списание платы за «Мобильный банк» в соответствии с тарифами ОАО «Сбербанк России» поручаю производить со счета банковской карты, открытой в соответствии с настоящим Заявлением)	
ОПЕРАТОР МОБИЛЬНОЙ СВЯЗИ:  	

НОМЕРА КАРТ, ПОДКЛЮЧАЕМЫХ К «МОБИЛЬНОМУ БАНКУ»:	
	
·	Указать номера основных и/или дополнительных карт, которые необходимо подключить к «Мобильному банку»
·	Все указанные основные карты должны быть выпущены на имя заявителя.
·	Все указанные дополнительные карты должны быть открыты к основным картам, выпущенным на имя заявителя.
·	Все указанные карты не должны быть заблокированы и должны иметь неистекший срок действия.
·	При добавлении / изменении / удалении номеров карт необходимо оформить Заявление на изменение информации по клиенту. При этом повторно указывается полный список карт, которые должны быть подключены к "Мобильному банку" (обновленные данные, а также данные, которые остались без изменений).
·	 С указанных в таблице карт возможно с помощью "Мобильного банка" перечислять денежные средства на счета международных карт ОАО "Сбербанк России", указанные в настоящем Заявлении или определенные в поручении установленной Банком формы.  																				

			

																				
			
В случае если предыдущие пункты раздела не отмечены, а в Заявлении указан номер мобильного телефона, по нему Вам будут доступны услуги экономного пакета «Мобильный банк»:	
1.	Руководство по использованию "Мобильного банка" получил(-а).
2.	Согласен(-на) с тем, что ОАО "Сбербанк России" может присылать на мобильный телефон информацию по указанной банковской карте.
3.	 Перечисление платежей в пользу организаций с использованием "Мобильного банка", а также в оплату за телефон, указанный в настоящем Заявлении, поручаю производить со счета банковской карты, открытой в соответствии с настоящим Заявлением	

Прошу подключить к услуге «Автоплатеж» карту, открытую в соответствии с настоящим Заявлением, и осуществлять перечисление платежей со счета карты для автоматического пополнения лицевого счета абонента (баланса мобильного телефона), указанного в настоящем Заявлении, в соответствии со следующим поручением:	Ö НЕТ	

Сумма автоматического пополнения
						 руб. (но не более 10 000)	

1. По предоплатной системе расчетов: при снижении остатка на лицевом счете абонента (баланса телефона ) ниже значения 10 руб. для TELE2 , МОТИВ и 30 руб. для остальных операторов 
2. При оплате по счету: на сумму счета, выставленного оператором мобильной связи, но не более указанной суммы
3. Предоставление услуги «Автоплатеж» осуществляется в соответствии с Условиями предоставления услуги «Автоплатеж». С условиями предоставления услуги «Автоплатеж» ознакомлен (-на) и обязуюсь их выполнять.	

Прошу открыть на мое имя «Сберегательный счет» в:       □ RUR       □ USD     □ EUR         

Подтверждение заключения договора банковского обслуживания	
1. Подтверждаю свое согласие с Условиями банковского обслуживания физических лиц ОАО «Сбербанк России» и обязуюсь их выполнять
2. Согласен (-на) с тем, что настоящее Заявление является подтверждением о присоединении к Условиям банковского обслуживания физических лиц ОАО «Сбербанк России», оформляется в двух экземплярах (по одному для клиента и ОАО «Сбербанк России») и является документом, подтверждающим факт заключения Договора банковского обслуживания
3. С тарифами ОАО «Сбербанк России» и процентной ставкой по Сберегательному счету ознакомлен (-на) и согласен (-на)
4. Уведомлен (-на) о том, что Условия банковского обслуживания физических лиц ОАО «Сбербанк России», Тарифы ОАО «Сбербанк России», Памятка держателя карт, Руководства по использованию Сбербанк ОнЛ@йн  и Мобильного банка размещены на веб-сайте ОАО «Сбербанк России» и в подразделениях ОАО «Сбербанк России»
5. Даю свое согласие ОАО «Сбербанк России» на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона  от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в Условиях банковского обслуживания физических лиц ОАО «Сбербанк России»
6. Даю свое согласие на получение от ОАО «Сбербанк России» сообщений информационного характера	

Территория действия Договора банковского обслуживания 			

ПОДПИСЬ ДЕРЖАТЕЛЯ	
			ДАТА								

ОТМЕТКИ ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО, ИДЕНТИФИКАЦИЯ КЛИЕНТА ПРОВЕДЕНА, ПОДПИСЬ ВЕРНА	
	
КОД ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО БАНКА		КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ»		НАИМЕНОВАНИЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ»	

	
СОТРУДНИК, ПРИНЯВШИЙ ЗАЯВЛЕНИЕ	

Ф.И.О., должность	
	
ДАТА									ПОДПИСЬ	

СОГЛАСОВАНИЕ:   □ СОГЛАСОВАНО   □ ВОЗРАЖАЮ	

Ф.И.О., должность	

ДАТА									ПОДПИСЬ	

ПРИНЯТОЕ РЕШЕНИЕ:  □ РАЗРЕШАЮ   □ ОТКАЗАТЬ  	

Ф.И.О., должность	

ДАТА									ПОДПИСЬ	

НОМЕР СЧЕТА КАРТЫ																							
М.П.